关于深圳市人民医院

错误和过度治疗

导致并加重多器官功能衰竭

诸少侠死亡的报告

 

 

 

 

 

 

 

 

20054

 

目录

 

一、入院时病情判断错误 

——  错误选择手术、术后并发症、过度治疗是最终导致全面衰

竭的起因

 

二、术后并发症

——   旧病未治加新病,雪上加霜致多器官功能衰竭 

(一) 消化道大出血

(二) 肝功能损伤至衰竭 

(三) 凝血功能障碍 

(四) 呼吸衰竭 

(五) 肾功能衰竭 

三、过度用药

—— 慢性病患者不堪药物损害,全面爆发器官衰竭

(一) 用药种类无所不及,用药剂量无所顾忌

(二) 滥用抗生素 —— 119天不间断的大剂量抗菌素治疗,菌群失调和重复感

染表明抗感染治疗失控

()  令人疑窦丛生的临终治疗

  过度检查

—— 患者难以承受的高密度、摧残性检查

(一) 高密度胸部X线照片

(二) 大量实验室检查

()  恶劣的检查环境直接加重病情

五、支持疗法和护理

—— 无视机体生存基本需求,长期饥饿状态加速全身衰竭

(一) 被迫长期禁食

(二) 长期腹泻,大量营养及液体流失

  四个月住院治疗的总结

七、 诸少侠死亡案例的思考和疑问

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    事件简述

死者诸少侠生前患有冠心病、糖尿病、糖尿病肾病等慢性疾病。

2004820因心累、气急入深圳蛇口联合医院,进行抗心衰治疗。

826深圳南山医院派医生会诊,发现肌酐、尿素氮增高认为系尿毒症、肾功衰引发上述问题,随即转入深圳南山医院进行透析治疗。

 912经深圳人民医院心内科主任董少红医师会诊认为是“典型的隐形冠心病引发急性心衰”。

91312:00转入深圳市人民医院CCU,拟行冠脉手术治疗。入院时体温36.4 OC 脉搏88/分,呼吸22/分,神志清醒附件12附件4当日下午16:30CT检查时,被长时间全身裸露而受凉,后17:30为次日手术准备行左腹股沟动脉鞘导管置留术,身体裸露半小时以上再次受凉, 当晚20:40开始发热(体温380C)。18:15CCU室医师以酸中毒为由上呼吸机。

914凌晨,患者继续发热(凌晨至上午体温在380C 39.20C之间),下午13:30, 该院心内科董少红主任医师主持行冠状动脉造影及冠状动脉回旋支钝支及左旋支中段支架置放术。14:50术后返回病房,17:00发生消化道大出血,排出大量黑色柏油样大便附件11;因入院后24小时未进食也未补充任何营养物质,于当晚20:30发生低血糖休克,急诊查血糖为2.2 mmol/L。患者术后持续发热。

917将术后持续发热的患者转入ICU抗感染治疗。

927作气管切开术。

此后, 患者在ICU病房治疗期间相继和反复发生呼吸道感染、肠道感染、药物毒副作用, 加上长期忽视营养保障等,患者病情恶化。

2005110患者死于多器官功能衰竭(死亡报告语,附件6)。患者在入院时体检记录为“肥胖”,经过4个月的住院治疗,患者死亡时全身骨瘦如柴,呈恶病质状态。
     
死者家属认为,在诸少侠住院治疗过程中,深圳市人民医院对下述三方面的问题具有不可推卸的直接责任: 

 

1、  病情判断错误继而衍生治疗方式选择错误,导致患者术后并发症,恶化患者病情;

2、  过度检查、过度治疗导致或加重了患者器官功能损伤,并由此产生不当的巨额医疗费用开支;

3、  上述两点加之长期治疗、护理过程中的种种不当措置,导致患者全身情况恶化,最终丧失了生存机会。

 

 

一、入院时病情判断错误 

——  错误选择手术、术后并发症、过度治疗是最终导致全面衰竭的起因
    9
12日由深圳人民医院会诊为冠心病并认为当时患者出现心累、气急的原因皆因冠心病引发心衰所致。按会诊意见,将正在深圳南山医院进行透析治疗的患者转入该院CCU,拟行冠脉造影和支架植入手术。家属认为,深圳人民医院CCU对患者入院时病情判断失误,手术治疗时机、方式选择失误,理由如下:

(一) 913日深圳市人民医院CCU室董少红医师会诊意见为“典型的隐形冠心病引发急性心衰”。此后,虽然冠状动脉造影证实了冠心病诊断。但事实上,手术前胸部CT征象描述中未提及肺水肿及心脏长大征象,CT诊断中无心衰结论;心电图报告支持冠心病诊断,但并未显示心衰证据。由此,可以认为,董少红医师诊断的客观依据不足,唯一的依据是不具特征性的心累、气急症状。进一步,可以认为,以急诊方式行冠状动脉支架术缺乏诊断基础。

(二) 患者长期患糖尿病、糖尿病肾病。入院前因心累、气急和肌酐/尿素氮增高诊断肾功衰竭,已在深圳南山医院行透析治疗。913CT检查发现双侧胸腔积液,双肺纹理模糊。结合肾功检查,双肺的异常可以用“尿毒症肺”解释,后者是重度尿毒症的表现。显然,在此重症尿毒症情况下不宜行心脏手术。

(三) 913日入院后CT发现因胸腔积液双肺有压迫性肺膨胀不全,慢支、肺气肿及双下肺感染等等。种种迹象表明,患者存在肺部感染的高发因素。入院当日,因C02分压升高,以酸中毒为由上呼吸机治疗。在CT检查受凉感冒后,肺部感染加重,以至于在手术前患者一直处于高热之中(380C 39.20C 附件13)。存在呼吸道感染的高发因素下,不宜手术。当患者已经处于高热状况下,更应将任何手术视为禁忌。深圳人民医院CCU董少红医师在此严重情况下行冠状动脉造影加冠状动脉两个支架植入手术,是违背基本的医疗原则的。
   
上述情况表明,深圳人民医院CCU室董少红医师由于病情判断失误,在尿毒症、呼吸道感染以及高热情况尚未控制的病情下,行急诊冠状动脉造影及支架植入术,是治疗方向的错误,是严重违背基本医学知识、基本治疗原则的行为;是此后四个月中发生一系列并发症、并发症治疗、过度用药、过度检查等等加重病情并最终导致患者死亡的起因。由术后资料分析可见,患者并未从这次手术中获益,反而出现消化道大出血等并发症,恶化了病情。如果当时对冠心病问题采取暂时姑息的手段,将治疗主方向放在处理呼吸道感染和尿毒症问题,待缓解后行冠脉造影及支架手术,则不至于因不断发生的术后并发症扰乱呼吸道感染和尿毒症感染的治疗。 尔后出现的过度检查、过度治疗、违规或错误或过度用药等问题,以及由此导致或加重患者多器官衰竭最终致死的悲剧就无机会发生。

 

二、术后并发症

——旧病未治加新病,雪上加霜致多器官功能衰竭

患者入院前身患多种慢性疾病,尤其在糖尿病、糖尿病肾病、高血压和慢性支气管炎/肺气肿多种疾患的情况下,任何治疗手段都应该考虑对患者器官的保护。由于董少红医师错误的将择期冠心病手术作为急诊处理,术后出现一系列并发症,此举不仅延误旧病治疗,更因并发症加重病情,最终使患者为手术治疗付出生命的代价。

(一) 消化道大出血:术前患者未发生消化道出血。在冠状动脉造影及支架术后不到三小时,患者即发生柏油样大便。此后在护理记录上,多次有黑便发生的记载。无论消化道大出血的原因为术后应急性改变或大剂量肝素使用,显然,均与手术有直接的关系。

(二) 肝功能损伤至衰竭:入院时肝功能检查正常。然而,在四个月住院期间使用的上百种药物在肾透析状况下全部经过肝脏过滤、解毒,必然加重肝脏负担,并最终导致肝功衰竭。患者死前一日肝功检查表明,肝脏已呈严重中毒损害附件2。尽管死亡记录上未注明肝功能衰竭,但是,肝功衰竭的存在是勿容置疑的,并且是主要的死因之一。

(三) 凝血功能障碍:入院前及入院检查均未发现凝血功能障碍。 患者反复出现消化道大出血,表明已经存在凝血功能障碍。 凝血功能障碍被列为死亡诊断之一。

(四) 呼吸衰竭:入院时CT检查发现慢支肺气肿及肺炎等征象,但肺功能并无明显损害。由于反复感染,呼吸衰竭最终成为死因之一。

(五) 肾功能衰竭:患者入院时即有肾功能不全的改变。由于长期、大量抗菌素的使用,药物毒副作用加剧、加速肾功能进一步损害,最终成为死因之一。

 

三、过度用药

—— 慢性病患者不堪药物损害,全面爆发器官衰竭

患者是糖尿病、糖尿病肾病患者,谨慎用药乃人所共知,不用、少用或减量用药避免加重肾脏损害乃基本的用药原则。家属在查阅诸少侠四个月住院治疗资料时,发现深圳市人民医院CCUICU的主管医师严重违背上述用药基本原则。

(一) 用药种类无所不及,用药剂量无所顾忌
    
2004913日入院至2005110日死亡,在短短的4个月中,医院对患者用药多达一百四十余种!其中,抗菌素16种,心血管用药二十多种,其他百余种!从护理记录上发现,手术后一小时的用药即在原有种类基础上增加10种药物(包括抗菌素、马斯平、特智星等)。与此同时,原用的药物剂量调整加大,如硝酸甘油增加到300毫克,胰岛素增加到60单位(原用8单位),异丙酚由200毫克增加到400毫克。术后第二日,用药又增加8种。
   
同类药物叠加使用几乎贯穿于整个病程。家属从护理记录、收费清单及自费收据等凭证查悉,同样是广谱抗菌素,同一天应用的品种竟达四种之多。915日,一天之内使用了潘多拉唑、氟康唑、特治星及美平等四种抗菌素。如前所述,在四个月住院期间,抗菌素种类达16种。其中,头孢类药物(有过敏史的药物,已明确记录在入院评估表中, 附件4119天治疗中共使用265支。可以说,凡市面所见,无所不用;若市面稀有者,便嘱家属必须想办法买。
   
大剂量用药成为深圳市人民医院ICU对患者诸少侠治疗的基本原则(即使病人出现菌群失调,也在所不惜)。面对术后并发症,该ICU的主管医师完全不顾患者有多年糖尿病、肾病的慢性病史,全然不顾在药典、药物手册和药物说明书上赫然标明的药物毒副作用和对肾病患者必须减量使用的注明(附件3132),对诸少侠用药量不仅不减,反而在常规用药剂量基础上增加2~3倍或以上,如对头孢他定的使用,医嘱竟规定一天用量达8克!(常规用量为0.51.0克,一日三次)。 又如11月将泰能0.5克一日三次增加至2克一日三次。1116日病人发生抽搐(家属亲眼所见两次抽搐,实际发生次数家属不清楚)。家属再三提请主管医师注意头孢他定和泰能除肝肾功能损害外,还可能造成中枢神经系统损害,希望调整药物。但是,ICU主管医师一意孤行,先后用泰能70支;再如家属考虑到替考拉宁对肾脏的损害,对肾衰病人应禁用(药物使用说明已标明),希望医师不用。200411月医师在不到20天内仍然坚持使用替考拉宁11附件31
  
 有明确过敏史的药物禁用,是临床医师应该具备的基本知识。头孢类药物是该院医师在患者诸少侠入院评估表药物过敏史一栏明确记载的过敏药物附件4 但是,自患者诸少侠入院当天即开始上头孢药物治疗,此后,不顾家属,甚至专家会诊意见,持续或间断使用直至患者生命终结。由于每次头孢药物使用后即出现恶心、呕吐及大量水泻,家属多次提出停用,ICU主管医师均不予置理,照用不误。
   
在患者诸少侠住院四个月期间,过度治疗及违规用药,是器官的损害由功能不全发展至衰竭;少数器官损害发展至全身多器官衰竭(MOF)的罪魁祸首。

(二) 滥用抗生素                                                                     

―― 119天不间断的大剂量抗菌素治疗,菌群失调和重复感染表明抗感染治疗失控
    
2004913日入院至2005110日,患者诸少侠住院的119天中,无一日不用抗菌素,无一日不用两种以上的抗菌素。但是,从入院至患者死亡,感染的诊断从未从病历上消失。眼看出现菌群失调,家属曾提请院外会诊,提出合理的治疗措施。20041121日的会诊(广东省人民医院几位专家专程参加)讨论病情和现行治疗方案后,明确提出:1. 停用广谱抗菌素;2. 加强营养补充。参加讨论的深圳市人民医院的ICU医师一致同意讨论方案,该ICU吴主任还表示当天下午就执行会诊方案。 但是,会诊结束后,除让呼吁会诊的患者妻子穿小鞋外,会诊意见根本未执行。 ICU仍坚持大量使用广谱抗菌素直至患者死亡。

诸少侠死后,家属悲痛地发现,入院时患者只有肺部感染,此后陆续发生的肠道感染、尿路感染、感染性休克、败血症(死亡诊断注明, 附件6)均系在深圳人民医院CCUICU住院过程中发生。是过度使用抗菌素导致菌群失调!是过度治疗加重全身感染!!是过度治疗导致抗感染治疗失败致患者死亡!!!

()  令人疑窦丛生的临终治疗

     ICU以患者食物返流及腹泻为由,在15日宣布禁止喂食;20051914:25 又停了患者的鼻饲(家属当时不知情,事后查阅护理记录时才发现, 附件8);1915:30家属给患者做口腔卫生护理时患者还能积极配合,张口左右转动不断舔食棉签上的水汁,显然是口渴和饥饿的表现。1920:30家属忽然接到ICU通知,谓患者昏迷、情况不好。家属赶至ICU后,主管医师并未解释昏迷原因,家属看见床头原有的静脉营养已被取下,便立即询问为什么停止营养液,但无人回答(当日的值班医生是文舜康副主任)。 事后发现ICU16:00, 即患者家属刚离开病房(ICU自行规定的探视时间为15001600),就停了患者的静脉营养附件8 试问:患者在完全断绝能量来源的情形下,如何维持生命?此后的一系列抢救措施,使家属对患者昏迷的原因和治疗原则感到一头雾水。23:30主管医师称患者存在“高钾”(7.2 mmol/L),需要“洗肾抢救”。 23:40执行洗肾。同时,配合一般抢救药物,包括6542  40毫克,肾上腺素1毫克(用23次),碳酸氢钠500毫升,生理盐水500毫升。110日凌晨0000患者的血氧饱和度已测不出;凌晨100医嘱要求抽动脉血做血气分析(第一针抽不出,反复扎34遍)。120开始给病人输血,自1916:00停病人静脉营养后,直到此之前无任何支持营养液体给病人; 输血半小时后立即第二次抽动脉血,如此反复输血、抽血9次(账单记录33次)。这样做的目的何在?为什么不在抢救伊始就输血? 为什么等到要抽血的时候才输血?最后一次输血和抽血均在13:55 而仪器显示: 患者于1344已无任何生命指征。这样做的目的何在?

      而更令人不解的是,主管医师于110 10:00又连续开出医嘱(附件9):50%G.S. iv 四次(50%葡萄糖快速推注4次,每次间隔15分钟,医嘱并要求推完后立即查血糖)。这样做除了得到一个虚假的血糖值外,对于糖尿病人,还可能直接导致患者的高血糖休克。ICU的医生,特别是有着主任医师头衔的文舜康副主任连这都不懂吗?

      根据检验室11011点的化验报告(附件10 血样有溶血,但溶血完全不影响血糖的测定值), 患者血糖低至0.421 mmol/L(参考值3.96.1),这就清楚地显示了ICU断绝患者能量供应所造成的恶果;这也才是患者发生昏迷和死亡的真正原因。也是ICU需要一个虚假血糖值的理由。

200511002:45患者已无自主呼吸。14:14宣布死亡。
   
从患者无自主呼吸直至宣布死亡,ICU共进行以下处理:

1,  血气分析,医嘱9次,账单33次。00:30医嘱抽血气分析,由于反复抽两三次抽不出来,于是文舜康副主任让输血;  01:50第二次抽血,为什么920:30通知家属病人昏迷时没有输血,要过了6个小时才输血?

2,  碳酸氢钠1630毫升。药物手册P57424小时内输入不宜超过750ml,在12小时内用了这么大剂量合适吗?还写明,短期内大量输入钠盐可致组织水肿,本药与胃酸作用会产生CO2

3,  5%糖盐水500毫升(快速)。药物手册P568糖尿病患者过量输入时,可引起高血糖症昏迷,还写明,呼吸功能不良的病人使用葡萄糖水无氧代谢,可致乳酸酸中毒。此处方是否适合糖尿病患者的抢救?

4,  50%葡萄糖 50毫升 静脉  15分钟 x 4 ,推后立即查血糖、血气分析。这种方式的检查能反映病人的真实病情吗?有什么意义?目的是什么?其结果只能是为ICU造出一个虚假的高血糖指标,掩盖ICU切断患者能量供应后造成的致死性恶果。而且对于患者,则又是一项可以直接导致死亡的举措(附件9

5,  肾上腺素23支。  去甲肾上腺素5次共120毫克(记录为每次30ml30mg)。药物手册P364标明:高血压、动脉硬化、肾功不全患者禁用异丙肾上腺素,冠心病禁忌药物

6,  输血1600毫升。非那根25mg间羟胺(阿拉明)、多巴酚丁胺。

7,  注射654-2 四次共140毫克。

8,  阿托品1mg  x  9次,在1918:55的医嘱:阿托品5mg i.v药物手册标明“成人每次0.3-0.5mg极量每次1mg”。这里用5mg(大了多少倍?)又标明“药量过大可发生……心律紊乱甚至死亡”。像这样用5mg阿托品,实属造成病人死亡。

9,  雷尼替丁6毫克。洛赛克40毫克(药物手册P441,抑制各种刺激引起的胃酸分泌,故称“质子泵抑制剂”)。病人无胃酸过多,无胃溃疡病,无恶心、呕吐的习惯,而病人每次发生恶心、呕吐、腹泻都和ICU使用头孢类药物的时间联在一起的。

10.  维他命K1 10毫克。立止血1ku。异丙嗪1mg x 2

11.钠络酮30毫升。氢化可的松100mg x 3次……

糖尿病禁忌药物:肾上腺素、多巴酚丁胺、间羟胺(阿拉明)

                50%G.S G.S.Nacl若过量输入可致高血糖昏迷。

高血压禁忌药物:肾上腺素、多巴酚丁胺、间羟胺(阿拉明)、去甲肾上腺素。

多巴胺iv 20mgX1, 1mlX2, 300mgX4119天住院期间共用1759支):大剂量可使肾的血流量降低,诱发明显的心率失常和心绞痛。

以上药物毒副作用摘自《临床药物手册》第三版    P362P363P365

在抢救诸少侠时使用了大量禁忌药物,剂量大、速度快(间隔短),从而造成了诸少侠的病情急剧恶化,应怎么解释?

 

  过度检查

—— 患者难以承受的高密度、摧残性检查

(一)  高密度胸部X线照片死者在54天之内 (913日至114),接受24 次床旁胸部照片检查,有时一天拍2次。胸部床旁拍片时,球管距离胸部距离短,射线量大,必然存在放射线损害。如此高频率的拍片,对任何病人都是摧残性的,是不允许的。 除了让医院创造“经济效益”外,没有任何临床必要。ICU主管对病人家属多次表示担心置若罔闻,我行我素,坚持高密度拍X光片; 直至家属用不规避行为抗议后才有所收敛。

更令人气愤的是,在119天中所照的35次胸片中,三分之二以上为漆黑一团的废片! 该院竟然用不合标准的废片为重症患者做诊断、做治疗依据。

(二) 大量实验室检查:由于多器官损伤,生前死者接受了大量实验室检查。然而,检查密度之大,实在令人难以理解。

200513日,由护理记录上看,患者并无特殊情况的记录;但在这一天之内,收费记账单上记载的检查项目多达21大类,收费项目过百。 其中动脉抽血15次;静脉抽血7次;血气分析15次;静脉输血4次;静脉推注4次;肌肉注射3…… 仅就如此频繁的对人体进行穿刺,所造成的痛苦和伤害而言,即使对健康人都已苦不堪言,很难承受。 ICU如此对待一个重危病人,该室的医德何在?还有没有一点起码的人道精神? 这样做的目的究竟是什么?希望医院给出明确答复(附件515253 列出了部分13日的收费记账)。 这样的做法可谓前无古人。 惟寄希望于后无来者。 如若不然, 屈死者还不知凡几。

110日患者已经处于临终状态,凌晨血氧饱和度已经检测不出,医生在1:00开出医嘱抽动脉血做血气分析。由于患者已处于循环衰竭状态,每次抽血均要反复扎针2-3次(每次扎针抽动脉血按69角收费)。如此轮番抽血,输血达9次(医嘱血气分析9次),记账单上记载竟达33次。对于一个已经没有生命体征的临终患者而言,这个血气检查结果能代表病人的实际情况吗?如此违反人道的所谓“检查”是何目的?至今我们仍心有余悸。翻开护理记录和记账单,类似的问题比比皆是。

()  恶劣的检查环境直接加重病情:  无论床旁胸部照片还是CT检查,深圳市人民医院ICU从未将诸少侠作为重症病人对待。入院后第一次胸部CT检查将患者在空调环境下,长时间置于完全裸露毫无遮盖的状态,直接导致肺部感染,检查当晚体温骤升至380C以上。

1018日患者稍有好转,可以在床上主动活动,可以自行抓床沿翻身和主动配合护理工作,但主管医师, 文舜康副主任在毫无临床证据的情形下,坚称患者有脑梗塞,不顾家属的反对意见,要求做CT检查。 并要家属签字。签字原因主要是要家属承担他们运送途中患者死亡的责任,承运者不须承担任何责任,尽管家属反对这种做法,但由于亲人在ICU里,不敢开罪身为副主任的文舜康医师,还是被迫签了字。鉴于第一次的教训,家属对CT检查已心有余悸,反复要求文舜康副主任给出临床指征并表示担心。文舜康给不出任何临床证据,但医嘱仍然执行。事实证明,头部CT检查并未发现脑梗塞。然而,因推送患者去做头部CT推车质量极差,一路颠簸、震动,加之检查使患者再次受凉等因素,CT检查之后的三周内患者一直处于昏睡状态。家属为此愤然宣布决不再接受CT检查。

这样的完全不讲道理、没有医德、不顾病人死活的事例,可谓俯拾即是。

 

五、支持疗法和护理

—— 无视机体生存基本需求,长期饥饿状态导致并加速全身衰竭

  患者诸少侠入院时体重70公斤,查体谓之“肥胖”。临终前,亲人及朋友们看到的死者仅剩下皮包骨,萎缩的四肢使他的关节格外突出(膝关节比大、小腿粗; 肘关节比大、小臂粗),呈恶病质状态。直到现在,每当他的儿子回想起父亲临终前的模样时,总会联想到纳粹集中营中的战俘形象而悲痛不已。家属在查阅护理记录等文件后发现,患者的这种变化,深圳人民医院的支持疗法和护理是首当其冲的罪魁祸首。 CCU护理记录可见,自入院起,CCU在超过40小时的时段内,就没有为患者补充能量和营养,致使患者914日的血糖长时间低于参考值低限,最低时为2.2mmol/L(参考值3.96.1mmol/L)。 这是可以导致患者低血糖休克甚至死亡的血糖值附件14。也是患者在其他医院从未发生过的。 ICU期间,此种无视患者生存需要的现象更是愈演愈烈。 在该院ICU全部停止患者能量和营养来源后,一月十日,在ICU对患者进行“抢救”时,检验室的血糖测定值为0.421mmol/L附件10 这根本就不是一个可以让人生存的血糖值。病人在这样的血糖值下,怎么能维持生命?更不要说复苏了。 由于这个数值已经低到不能令人想像的地步,检验室又进行了复查而且立即通知了ICU ICU则医嘱要求附件9静脉快推50%葡萄糖 50毫升 静脉  15分钟 x 4 ,推后立即查血糖、血气分析(此为该院ICU作假明证和医德败坏之一例)。 一方面着力掩盖致死性低血糖的事实,另一方面这种措施无疑又是一道患者的催命符。

深圳人民医院CCUICU对患者的恶劣护理态度随时可见。 鉴于篇幅有限,这里仅举几个例子,以略见该院医德、医风之一斑。 患者刚入院,家属便向CCU说明病人容易受凉感冒,恳请注意保暖。CCU仍然在空调环境下多次,长时间将患者全裸暴露,当患者儿子上前提醒时,CCU张护士长立即将其赶出病房。 致使患者体温在数小时内由36.40C升至380C以上。且不说患者是个重危病人,就是普通老年人也十分需要注意保暖,忌讳感冒,难道CCU的医护人员连这样的常识都没有吗? 这只能从该院的医风、医德和对病人极端不负责任的态度上找到解释。

913日医生在做左腹股沟动脉鞘时,刘医生主刀,没戴帽子,口罩是后来才戴上的,旁边站了5, 6位医生,一边看一边开玩笑,温医生提着从患者创口取下来的血纱布抖给旁边的医生看。当时患者妻子离她们有几米远,在忍无可忍的情况下提出:“请你们严肃一点,这是无菌手术,病人是有感觉的,他病了也是人”。当日值班医生立即发作,说: “谁告诉你这是无菌手术? 你懂什么(当时该医生不知道患者妻子是退休医务工作者)”?要赶患者妻子出病房。 如此看来,该医生连起码的手术无菌概念都不具备,怎么还能当医生? 另一方面,反映的是该院低劣的管理水平和对病人极端不负责任的态度。 CCUICU不让病人家属进病房的最常用的借口就是他们需要“无菌”环境。

又比如,在91318:15上完了呼吸机,该值班医生对着患者妻子大声吼:呼吸机给你上了,今天晚上过不过得了,不知道。像这种如此粗暴地对待病人和病人家属,要求院方加强医德和医疗作风的教育。

病人气管切开后,常常需要吸痰,有的护理人员操作粗糙,致使气管粘膜出血,病人状甚痛苦,家属看见出血要求轻点,工作人员立即不悦。 1111日病人自己咳出鲜血,有3块暗红色血块(病历记录),此现象屡见不鲜。由于患者不能说话,当工作人员的操作导致剧痛时,患者就咬住管不放,当工作人员动作轻柔时就不咬。再者,患者入院时褥疮为4 x 4cm 临终前竟达10 x 9cm 有一句医院的行话:褥疮是ICU的耻辱。 深圳市人民医院ICU的护理质量和态度可由此管中窥豹。
   
在临床治疗中,关注患者的营养支持是患者康复的重要原则,确保患者的营养保障更是护理中的重要环节。然而,通过以下的事实,可以清晰的看到深圳市人民医院ICU的营养支持疗法给患者诸少侠带来的悲惨结局。

(一) 被迫长期禁食:患者在南山医院期间,由于软弱无力。一直由家属喂食粥、牛奶、菜汤、馒头等等食物以补充营养。转入深圳人民医院时,神志清醒(附件4, 入院评估表)自进入深圳人民医院之日起,相关医师即借种种原因中止患者自动进食。此后虽安置鼻饲管,但仅供喂食口服药之用。CCUICU护士借口喂食时食物返流,不能经鼻饲管喂食。患者妻子、儿子、女儿、女婿自917日起的几个月中多次(也许达数十次之多)提出患者的营养保障问题(仅向吴胜楠主任便提出过10次以上)。要求给患者喂食或采取其他补充营养的措施,经常状近哀求。患者妻子多次向医务科、ICU要求:让病人过点正常人的生活(说点话,吃些新鲜的流体、半流体食物),ICU的医生说:我们给他输的液体里有2000的大卡已足够了……。 患者妻子苦苦哀求道:人还是要吃些新鲜的食物,它里面的蛋白质、维生素、微量元素等,这些是大卡不能完全代替的……。 这种浅显的道理,ICU的医生,特别是吴胜楠主任(职称为主任医师)没理由不明白。 若是2000大卡的热量能满足人体的全部需要,这个世界还要发展农业干什么,设几个生产葡萄糖的工厂就够了。对健康人, 还要提倡食物多元化来保障营养,何况病人。再者,根据家属的观察,ICU随时以各种理由(如“返流”, “腹泻”)停止患者的输液,将剩下的液体扔掉了事。 病人能否得到他们所谓的2000大卡只有天知道。在一次患者妻子要求为病人喂食时,ICU吴胜楠主任还居然恐吓患者妻子说:你爱人的病很重,他已经不能说话,也不能吃东西,即使以后撤了呼吸机的管也不行。试问,这还象是在谈论一个活人吗? ICU的主任,第一把手,就是在这种极其冷漠的心态下对患者施行所谓的治疗, 这哪里还象个人民医院的医生。 家属亲眼见到ICU的医师多次动员病人家属放弃治疗。 明白他这是在为让患者妻子也放弃治疗做铺垫。所以,患者妻子即刻回答他说:他能说话,也能吃东西。患者女儿和孙子曾亲耳听见公公说“保重”二字,而且患者常有类似鸟雏或婴儿似的张嘴觅食状的动作,显示患者的极度饥饿感。 吴胜楠主任听后仅以冷笑置之。不论这个问题的学术观点如何, ICU吴主任还有一点人道精神,还能从患者利益出发来考虑问题的话, 让作了一辈子医生的家属试一段时间总是应该,或起码是可以的吧?

直到患者于1117日凌晨3点多又出现抽搐后,家属5点赶到ICU病房,这时ICU才由周志强医师做主同意由家属喂药及喂食。患者妻子采取每小时一次,每次不超过50毫升,在近14个小时的喂食过程中从未发生食物返流, 患者也都非常主动地配合。虽然ICU吴主任在铁的事实面前无话可说。但他也只给了家属这一天的机会。此后,他仅同意家属一天送两次食物,交由ICU工作人员操作;尽管如此,经过几个星期喂食新鲜食物后,病人情况即有显著好转。能够面对亲人微笑、握手和拥抱亲人,双手可以抓住床沿调整卧床姿势,避开褥疮的压迫疼痛。1230日因再次使用头孢他定(系患者过敏药物,在入院评估表中注明,附件4),患者很快出现腹泻、呕吐。200515ICU向家属宣布禁食,从此,一直到临终再也没让喂食。由于长期营养不良是使病情进入恶性循环的重要因素,曾引起院内、外专家的高度重视,再三强调“食物喂养”其目的是补充新鲜的蛋白质、维生素和人体必须的微量元素等等,这是增强体质的重要一环。然而,该院ICU主管医师对每况愈下的营养不良问题熟视无睹,任其恶化,甚至出于某种动机和心态,对加强营养的意见和做法设置障碍,使患者最终失去病情好转的机会。

1121日广东省人民医院专家在会诊中强调的一个重点问题就是加强营养 而且明确提出: 一定要立即加强营养,如果喂食和鼻饲会返流, 就做胃造瘘。与会者皆以为然, 包括ICU吴主任(起码会上他表示同意); 并决定由深圳市人民医院消化内科张主任行该造瘘手术。 会诊结束后,院方通知家属, 说该院没有合格的库存胃管。 然而,当家属千辛万苦托人从上海买来胃管,并交消化内科张主任认可合用后,ICU吴主任竟然说他记得会诊是决定做空肠瘘,而非胃瘘。众所周知, 造胃瘘是内科手术, 而造空肠瘘是外科手术,且必须有严格的手术指征。 若做外科的空肠瘘,内科张主任当然就没资格做了,所谓的造瘘补充营养就成了空谈。按照规定,会诊是有白纸黑字做记录的。所谓“不记得”只能是谎言。 ICU终于同意进行胃造瘘手术后,消化内科张主任在和患者家属的术前谈话中得知患者由家属喂食并无返流(当时还有ICU周志强医师和患者原单位职工周健在场)。 张主任便表示:喂食应为首选方案, 因为造瘘毕竟有创伤, 应先试喂食,不行再造瘘。 患者妻子对张主任这种以病人为重的态度表示感谢, 但遗憾地告诉他, 家属也是这样想,但估计ICU吴主任很难同意。 张主任认为这种常识性的问题应该不成为问题,既然家属喂食可以不返流就让家属喂,反正是以对病人康复有利为原则。 于是立即当着家属的面打电话和ICU吴主任商量。 吴当时果然表示同意。 然而, 当第二天早上, 患者妻子(74岁)2点起床, 辛辛苦苦准备好食物, 730赶到医院时(坐车需1个半小时), 吴主任却对她说:你要喂什么,我可以交给护士喂,你不能进去。 病人家属十分失望, 因为同1117日后相比, 情况并未改善。 然而,经过几个月的争取,总算是为患者争得了一点补充自然营养的机会(虽然只有一天两次)。 由此后的护理记录可见,少有返流的记录。而且病人体力明显恢复。 ICU允许喂食前,患者清醒时,连眼睛也只能半睁; 3个星期后当其子再次返国探望时,患者可以主动伸手拥抱儿子。 但是,几个月的时间损失了,病人的体质大大下降了, 更重要的是ICU并未从此吸取教训。 以后又多次以腹泻等为理由,禁止喂食。而腹泻的原因下面还要涉及,此处不再赘诉。

更有甚者,ICU15日禁止喂食后,又于1914:00停鼻饲,再于1916:00(值班医生为文舜康副主任)在无医嘱记录,无病情说明,且未征求病人家属意见的情形下断然停止病人的静脉营养(即当时患者唯一的能量来源),显然是使患者生命失去支持,而迅速死亡的主因之一。而且时至今日ICU和医院均不向家属作出解释。

(二) 长期腹泻,大量营养及液体流失:在进入深圳市人民医院后,由于该院违反医疗基本原则,大量、长期而且同类叠加使用广谱抗菌素〔 还无视病人对头孢类药物的过敏史(患者对头孢类药物过敏会导致腹泻,入院评估表已注明),长期使用头孢类药物。〕 导致菌群失调及肠道感染,腹泻发生频繁。每当腹泻出现,家属均向医师提醒患者有头孢过敏史,而主管医师的手段是不问青红皂白,首先停止正在输入的营养液体(如益力佳、三升袋营养液及脂肪乳等),将营养补充物质一概倒掉了事。从入院至死亡的四个月中,腹泻及停止营养物质补充导致的机体饥饿状态一直存在,曾引起院内、外专家的高度重视,再三强调“新鲜食品的喂养”,增强体质。但是,一直不能得到和引起ICU主管医师的支持和实施。

 

  四个月住院治疗的总结
    
患者入院诊断注明为:冠心病、II型糖尿病、糖尿病肾病。附件4
    
患者的死亡诊断包括:1,感染:肺部、尿路感染、败血症并发多脏器功能衰竭、感染性休克、II型呼吸衰竭、昏迷、上消化道出血、肾功能衰竭、凝血功能障碍……2,冠心病;3,高血压等等共五大项诊断。附件6
   
入院及死亡诊断所示病种及严重程度两相对照,我们得到以下的结论:

1,治疗是失败的。其中,感染、消化道出血、凝血功能障碍等问题,均发生于住院治疗期间。简言之,是治疗不当及治疗错误的后果。

2,过度检查、过度治疗不但加重了原有的病情,而且进一步造成了其他器官的损伤。 如: 胃肠 ——消化道出血; 肝脏 —— 后来严重受损附件2 凝血功能障碍等等。最终让病人为此付出了生命的代价。

3,过度检查、过度治疗让医保和家属付出巨大的经济代价和精神损失。不到四个月,医院帐面所显示的住院费用高达90余万,自费现金购药已达23万之多,家属交押金26万余。试问:中国的广大工薪阶层能负担得起这样的费用吗?这样的医疗是在为病人服务呢, 还是在治病的幌子下,巧取豪夺、谋求私利? 至于这些费用中的诸多问题,下面还要举例论及,此处不再赘诉。

 

七、 诸少侠死亡案例的思考和疑问

(一) 患者入院时已经存在尿毒症、高血压、糖尿病正在进行透析治疗,CCU董少红主任医师在冠状动脉造影前做出“隐形冠心病引发急性心力衰竭”的诊断有无足够依据?

(二) 进行冠状动脉造影及支架植入术之前,在病人已经高热情况下,CCU有否请有关学科专家进行过术前会诊,审议手术必要性和可能出现的并发症。如果有术前讨论,家属希望出示会诊记录。

(三) CCU董主任在术前仅告知冠状动脉支架植入术的风险,并未告知慢性肾病、糖尿病患者在该手术术后的特殊用药和术后并发症。术后并发症是医生必须考虑的主要问题之一,董主任作为资深的主任医师是如何考虑术后并发症的?是董主任有意隐瞒还是根本未意识到手术可能造成的一系列问题?

(四) 在入院评估表上,入院诊断仅有“冠心病、II型糖尿病、糖尿病肾病”。2004914日行冠状动脉造影及支架植入术后情况显著恶化。916日周汉兴院长组织全院会诊,916日医务科科长向家属宣布会诊意见为多脏器衰竭。家属要问:入院时评估表上未提及任何器官衰竭,入院之后三天之内即宣布多脏器衰竭,原因何在?有哪些脏器衰竭,有何客观证据及各自的诱因?

(五) ICU主管医师在明知诸少侠患有慢性肾病、糖尿病的前提下,为何连续四个月不间断采用大剂量抗菌素治疗,甚至对明显的菌群失调视而不见?

(六) 家属再三提及患者对头孢类药物过敏,在入院评估表药物过敏史一栏亦明确记载对该药物的过敏史。此外,患者对泰能亦有过敏。但是,ICU在四个月中一直将该两种药物交替使用下去,导致每次均发生过敏反应。更令人不解的是,在临终前还注射了最后一支泰能。

(七) 长达119天的不间断使用抗菌素令家属不解,甚至达四种广谱抗菌素同时应用,更让人怀疑是否病情所需?家属希望做出解释, 特别是院方如何考虑和应对药物的毒副作用

(八) 有显著毒副作用的药物在肾病患者应该减量应用。如文内所述,ICU主管医师对部分毒副作用十分显著的药物不仅不减量反而增加剂量达2-3倍或以上,是该主管医师对其用药药理完全不知还是另有动机?

()  表面看来,临终前后的治疗不可谓不积极,然而,令人不解的是,除在患者昏迷数小时后才采取的“洗肾抢救”外并未采取任何积极措施。在患者生命体征逐渐丧失处于临终状态后,开始连续静脉推入50%葡萄糖(处方注明每15分钟一次,要连续输4次),并要求推后立即查血糖及血气分析。这种检验结果能说明什么?只能得到人为制造的虚假数据,掩盖患者死亡的真正原因。在患者瞳孔散大,无自主呼吸的状况下,才开始大量输血(1600毫升)。为什么在 1916:00停止静脉营养液后不采取如此措施?在死前15分钟,当所有生命体征为零时,才开始输最后一个血(400毫升)。15分钟后宣布死亡。家属要问,这样的措施动机何在?意义何在?[1916:0011013:00(共计22小时),使用了35种药物附件7]

(十) 20051916:00ICU未征得家属同意,又无医嘱,家属询问又不解释,又无情况记录的情况下,断然中止静脉营养液输入,中止生命支持,致患者昏迷。此后抢救措施不当,措施不及时而导致死亡,  ICU,特别是值班医生文舜康副主任应负何种责任?

 (十一)  在医疗护理问题之外,深圳人民医院的收费问题也让人不能理解,略经查阅,已发现诸多疑点。现仅举例如下, 家属要求医院答复。 也许这是产生上述诸多不可思议的医护问题的重要注解之一

1)    患者91312:00转入CCU1716:00转入ICU,不到四天时间,帐单记录:

A. (CCU)

新鲜血浆/     24     1320                     家属在护理记录只查出给患者输           

红细胞悬液/   12     3060       44       21次,其余的应该到哪里查?      

冷沉淀/       8      2040               

    B. (ICU)

红细胞悬液/    88.5    22567.50                 护理记录上查出给患者输血40,

          机粉血小板/    2       2830                     其余的上哪去查? 务必给家属一个

          洗涤红细胞/    2       510        116      交代。

新鲜血浆/      14      770

浓缩血小板/    10      2550

账单和护理记录的差距如此之大。这个账单真实程度究竟如何?

2 帐单上有的项目重复记帐,如349页、350页、351……又重新记帐。2005110日的检测项目之前已经记帐,重复又记,是何原因?

3 111日死者已经去了殡仪馆,又给了15页的帐单共15184.72元,这笔帐是怎么来的?

4 13一天做了23个项目检查附件515253最多的竟达单项15次之多 这天究竟发生什么事为什么从未知会过家属? 做这么多检查,请讲明真实目的和原因,请交出检查结果。长期医嘱、临时医嘱、护理记录均无记录,为什么

5 1223日帐单反映出ICU取氯化钠0.9 %  100ml  95瓶。13日又取32瓶。15日又取23瓶,三天共取了150瓶(而平时每日仅取4~5瓶)。如此大量的领取是何原因?用于何处?

6 住院病案首页记录有60次抢救,59次成功(帐单里记录中标明的价格为: 大抢救 300/次,中抢救250/次,小抢救 150/次)。为什么没有一次抢救通知过家属?三种抢救的措施、范围、情况必须给家属交代清楚,必须出示所有的抢救记录。家属不能不明不白的交钱!这种问题不应该没有透明度。                                                      

7 914CCU买了3种造影剂

碘必乐  370/50ml   3 X 258.29=774.87

优维显  300/50ml   2 X 197.28=394.56

复方泛影葡胺 76%  20ml   2X12=24

 

 

死者只用了碘必乐(动脉造影时用),其余两种没用,这两种药上哪儿去了?

8 茶硷浓度监测 5次,什么时候做的?为什么要做?什么情况下做的?请把结果交出来。

9 为什么帐单上出现益力佳75 1582.5元?医生每天开处方要家属自费去买,为什么帐单上出现75瓶?

 

以上的问题是因为管理不当,还是其它的动机驱使?